Terapia per il mesotelioma pleurico
Poiché il mesotelioma è una malattia rara, è necessario che il paziente sia seguito da un gruppo multidisciplinare di medici esperti, che stabilisca con precisione il tipo di mesotelioma e il percorso terapeutico più adatto.
Gestione dei fluidi pleurici
I pazienti con mesotelioma pleurico presentano spesso un eccesso di liquido nella pleura (versamento pleurico) che deve essere rimosso (drenaggio), sia per alleviare i sintomi, sia per poter svolgere esami fondamentali per la diagnosi, come la TC. Di solito il drenaggio è accompagnato dal “talcaggio”, cioè la somministrazione di talco sulla pleura per bloccare la formazione di nuovo liquido pleurico.
Stadio di sviluppo e opzioni terapeutiche
Determinare lo stadio di sviluppo del tumore (stadiazione) permette di distinguere tra mesoteliomi operabili (stadi I-II-III) e quelli non operabili, per i quali è più adatta la terapia con i farmaci.
Terapie sistemiche
Primo trattamento (trattamento di prima linea)
Chemioterapia
Ai pazienti affetti da mesotelioma pleurico in stadio avanzato e non operabile, salvo controindicazioni, è consigliata la chemioterapia con i farmaci chemioterapici pemetrexed e sali di platino come primo trattamento (in gergo medico, trattamento di prima linea, o, semplicemente, prima linea).
Immunoterapia
Il trattamento con i farmaci immunoterapici ipilimumab e nivolumab è stato approvato a livello europeo e italiano. In Italia, il trattamento è coperto dal Sistema Sanitario Nazionale solo per i mesoteliomi sarcomatoidi e misti.
Secondo trattamento (trattamento di seconda linea)
Chemioterapia
Nei pazienti in cui vi è un peggioramento della malattia nonostante la chemioterapia con pemetrexed, può essere proposto un secondo trattamento (in gergo medico, trattamento di seconda linea, o, semplicemente, seconda linea), con tre opzioni:
- la chemioterapia con il farmaco chemioterapico vinorelbina;
- la chemioterapia con il farmaco chemioterapico gemcitabina;
- un nuovo trattamento con il farmaco chemioterapico pemetrexed, uno dei due farmaci chemioterapici del primo trattamento.
Inibitori del VEGF: ramucirumab
Il ramucirumab è ora disponibile tramite SSN in seconda linea: DETERMINA 18 settembre 2024 Inserimento del medicinale Ramucirumab (Cyramza) nell’elenco istituito, ai sensi della legge n. 648/1996, in combinazione con gemcitabina, per il trattamento di seconda linea nei pazienti con mesotelioma maligno della pleura, non resecabile, in progressione dopo trattamento con un regime di chemioterapia di prima linea con un composto del platino (cisplatino/carboplatino) in combinazione con pemetrexed. (Determina n. 496/2024). (24A05002) (GU Serie Generale n.223 del 23-09-2024)
Radioterapia e altre terapie
Radioterapia
La radioterapia del torace nei pazienti con mesotelioma pleurico può essere effettuata solo in Centri con elevata esperienza e nel contesto di trattamenti multimodali (che includono anche chemioterapia e chirurgia).
Altri interventi
I pazienti con mesotelioma possono avvantaggiarsi di altri interventi terapeutici, finalizzati a migliorarne la qualità di vita. Tra questi ricordiamo:
- terapie per il controllo dei sintomi (dolore, mancanza di fiato, ecc.), come la terapia del dolore e le cure palliative;
- supporto psicologico per i pazienti e per i loro familiari;
- colloqui per scoraggiare il fumo;
- interventi finalizzati a promuovere corretti stili di vita.
Chirurgia per il mesotelioma pleurico
Il gruppo multidisciplinare di medici esperti che gestisce il paziente con mesotelioma deve valutare se il tumore sia operabile (stadio I-II-III).
Due articoli recenti discutono l’uso della chirurgia in combinazione con la chemioterapia per il trattamento del mesotelioma
STUDIO RECENTE SULLA CHIRURGIA DEL MESOTELIOMA:
L’IMPORTANZA DELL’ESPERIENZA MULTIDISCIPLINARE NEL TRATTAMENTO DEL MESOTELIOMA
Dopo averlo presentato al Congresso mondiale di Singapore a settembre del 2023 e averlo ulteriormente discusso al Congresso europeo di Praga a marzo di quest’anno, il medico e ricercatore Eric Lim e collaboratori hanno pubblicato il 10 maggio 2024 sulla rivista “The Lancet Respiratory Medicine” (ref. 1), la rivista più prestigiosa per la medicina polmonare, uno studio con 355 pazienti con mesotelioma pleurico. I pazienti sono stati divisi in due gruppi in maniera completamente casuale: un gruppo ha ricevuto solo chemioterapia, mentre l’altro ha ricevuto 2 cicli di chemioterapia seguiti da chirurgia. Lo scopo principale dello studio era la valutazione della sopravvivenza globale. In modo inatteso, la sopravvivenza globale nei pazienti non sottoposti a chirurgia è risultata superiore rispetto a quella dei pazienti operati (mediana: 24,8 mesi per i pazienti non operati, 19,3 mesi per i pazienti operati) con peggiori risultati in termini di qualità di vita ed effetti collaterali nei pazienti che hanno ricevuto l’intervento chirurgico.
Il medico e ricercatore Federica Grosso e collaboratori hanno pubblicato sullo stesso giornale lo stesso giorno un’analisi critica dello studio di Eric Lim e collaboratori, mostrando che i risultati di questo studio sono stati influenzati da diversi fattori che non sono stati tenuti in considerazione e che creano confusione:
- sono stati inclusi più del 10% di pazienti con mesotelioma bifasico o sarcomatoide (le forme meno sensibili alla chemioterapia) per i quali le linee guida generalmente non raccomandano l’intervento chirurgico;
- sono stati inclusi pazienti con localizzazioni di malattia extra toraciche per cui l’intervento chirurgico non è comunque raccomandato;
- sono stati inclusi pazienti trattati in Centri considerati non-esperti (7%), cioè Centri che eseguono pochi interventi di chirurgia del mesotelioma, che invece è un intervento complesso che richiede grande esperienza;
- molti più pazienti nel gruppo di sola chemioterapia (89% invece del 57%) hanno ricevuto almeno 4 cicli di chemioterapia che è considerato il numero minimo di cicli da effettuare per poter verificare l’effetto;
- molti meno pazienti nel gruppo di trattamento con chirurgia (22% invece del 39%) hanno ricevuto trattamenti di chemioterapia successivi che potrebbero aver allungato la sopravvivenza in chi li ha ricevuti.
Grosso e collaboratori concludono che quello che lo studio di Lim e collaboratori conferma in maniera chiara è la necessità di valutare un approccio al mesotelioma che combini chemioterapia con chirurgia solo in Centri specializzati con un gruppo multidisciplinare dedicato (che oltre al chirurgo, all’oncologo e al patologo, include anche il dietologo, il nutrizionista, il fisioterapista, ecc.), un gruppo che sia in grado di valutare l’indicazione per ogni singolo caso sulla base delle condizioni cliniche, lo stadio della malattia, e della presenza o assenza di fattori prognostici sfavorevoli. In conclusione, la chiave per decidere “chirurgia sì o chirurgia no” nel caso del mesotelioma è l’esperienza e la multidisciplinarità del gruppo medico.
In caso il mesotelioma sia operabile, esistono due tipi di interventi:
- Pneumonectomia extra-pleurica (EPP)
Consiste nell’asportazione completa della pleura (sia quella parietale sia quella viscerale) e del polmone ricoperto dalla pleura malata; comporta anche l’asportazione del pericardio e/o del diaframma, nel caso il mesotelioma si sia diffuso anche in questi tessuti.
- Pleurectomia/decorticazione (P/D)
Consiste nell’asportazione completa della pleura (sia quella parietale sia quella viscerale), in un’eventuale decorticazione (rimozione di tessuto fibroso), e nella possibile asportazione del diaframma e del pericardio (se intaccati dal mesotelioma).
L’intervento chirurgico è spesso preceduto da cicli di chemioterapia (terapia di induzione o neo-adiuvante). Più raramente, dopo l’intervento chirurgico, vengono eseguiti cicli di chemioterapia (adiuvante) e un’eventuale radioterapia adiuvante.
Di solito, durante il decorso post-operatorio, il paziente viene monitorato eseguendo periodicamente TC di controllo.
Di recente in Italia è partito lo studio clinico su un farmaco immunoterapico (atezolizumab) come adiuvante dopo l’intervento chirurgico.
La resezione chirurgica del mesotelioma è molto spesso incompleta e il suo impatto positivo sulla sopravvivenza è ancora oggetto di studio. Occorre quindi che sia effettuata in Centri specializzati.
L’Associazione TUTOR è grata e ringrazia per la revisione e verifica dei testi la Dott.ssa Federica Grosso, oncologa
